Honorables Magistrado
JOSE FERNANDO REYES CUARTAS
Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008
Corte Constitucional

REFERENCIA: Respuesta al Auto del 12 de abril de 2019. Oficio OPTB-806/19. Mediante el cual se da traslado del Informe de Medición de tutelas correspondiente al año 2018 presentado por el Ministerio de Salud y Protección Social – MSPS. Expediente T-1281.247 Acción de Tutela instaurada por Luz Mary Osorio Palacio contra Salud Colpatria y otros.

La Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760/08 y por una Reforma Estructural al Sistema de Salud y FEDESALUD se permiten comparecer ante la Honorable Sala especial de Seguimiento a la Salud de la Corte Constitucional dentro del término, con el fin de presentar respuesta a los interrogantes planteados mediante el Auto emitido el 12 de abril de 2019 por el cual se corre traslado a la Comisión.

El escrito presentará inicialmente unas consideraciones generales acerca del citado informe, seguidamente procede a responder los interrogantes planteados por la Sala Especial de Seguimiento y posteriormente presenta algunas conclusiones y recomendaciones.

Consideraciones generales

En primer lugar la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760/08 y por una Reforma Estructural al Sistema de Salud y FEDESALUD resaltan el papel positivo de la Corte frente a la crisis del sistema de salud, durante los últimos años. La Sentencia T-760/2008 y las medidas tomadas por la Corte en su labor de seguimiento han sido muy importantes para que los ciudadanos usuarios del sistema de salud puedan resolver sus justos reclamos. No dudamos en afirmar que con estas decisiones la Corte Constitucional ha contribuido a salvar cientos de vidas, en los últimos diez años, representadas en muertes evitables de no haber sido por el mecanismo de protección de la tutela.

Mediante el mandato trigésimo , hace 10 años ya, la Corte ordenó medir el número de tutelas que resuelven los problemas jurídicos relacionados con salud e implementar las medidas necesarias para reducir la presentación de las mismas ante los despachos judiciales del país. Revisado el histórico por parte de esta Comisión, el resultado es que las mismas se han ido incrementando ante la aparición de nuevas barreras de acceso a los servicios .

Ante las barreras de acceso a los servicios y la ineficiencia del sistema de salud que ponen en riesgo la vida de miles de personas, la tutela continúa siendo un instrumento de reivindicación de los derechos de los pacientes para acceder a servicios negados y a procedimientos y tratamientos adecuados. Las cifras son contundentes al respecto y es indudable que a través de la tutela se han evitado muertes innecesarias y se ha contribuido al ejercicio pleno del derecho a la salud de los colombianos.

El Derecho a la Salud continúa siendo el segundo más vulnerado, después del Derecho de Petición en Colombia, habida cuenta que las tutelas presentadas reclamando el goce efectivo del derecho alcanza aproximadamente el 44% del total de tutelas presentadas. Pese a las medidas tomadas por el Gobierno, ninguna ha servido para aliviar la crisis del sistema. Ni siquiera la Ley Estatutaria de Salud del 2015 que elevó este servicio a derecho fundamental, debido a la falta de una reglamentación acorde con el goce efectivo del derecho.

Para el análisis de la información allegada y dar respuesta a las preguntas formuladas en el auto, la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760/08 y por una Reforma Estructural al Sistema Salud y FEDESALUD, parten desde la misión institucional del MSPS:

Misión Institucional
Dirigir el sistema de salud y protección social en salud, a través de políticas de promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad y el aseguramiento, así como la coordinación intersectorial para el desarrollo de políticas sobre los determinantes en salud; bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, equidad, sostenibilidad y calidad, con el fin de contribuir al mejoramiento de la salud de los habitantes de Colombia.

El informe del MSPS en las consideraciones generales manifiesta:

…. Efectuando un análisis de las acciones de tutela mediante las que se solicita el amparo del derecho a la salud, interpuestas entre 2016 y 2018, se encuentra que la principal razón por la que los ciudadanos acuden a este mecanismo de protección constitucional, es por demoras, aseveración esta que encuentra sustento en la información que recoge el personal del MSPS, directamente de los expedientes de tutela suministrados por esa Corporación y que son constitutivos de la muestra sobre la que se elabora el informe solicitado en el marco de la Orden Trigésima de la Sentencia T 760 de 2008.
….
Dicho lo anterior se concluye que la principal razón por la que los ciudadanos acuden a la tutela es por la negación del servicio. El informe señala que la razón son las demoras, pero presentado como si la demora fuera un hecho transitorio, de menor importancia. Ya la Corte ha señalado en diferentes ocasiones que las demoras constituyen negación del servicio, pues la inoportunidad en la atención médica necesaria tiene efectos materiales y nocivos en el pronóstico de la enfermedad y se traduce en pérdida evitable y muchas veces permanente de la condición de salud, por lo que violan el derecho fundamental a la salud de pacientes y usuarios:

i) Prolongación del sufrimiento, debido a la angustia emocional que se genera en las personas soportar una espera prolongada para ser atendidas y recibir tratamiento; ii) Complicaciones médicas del estado de salud por la ausencia de atención oportuna y efectiva que genera el empeoramiento de la condición médica; iii) Daño permanente o de largo plazo o discapacidad permanente porque ha pasado demasiado tiempo entre el momento en que la persona acude al servicio de salud y el instante en que recibe la atención efectiva; iv) Muerte, que constituye la peor de las consecuencias y que ocurre por la falta de atención pronta y efectiva, puesto que la demora reduce las posibilidades de sobrevivir o su negación atenta contra la urgencia del cuidado requerido .

La inoportunidad de los servicios, como su negación franca, claramente son la evidencia de que persisten y se mantienen sin solución las principales fallas estructurales en la prestación del servicio, en razón de que el MSPS no está cumpliendo con su obligación de rectoría, y por la misma causa el sistema de salud no opera bajo los principios de eficiencia, universalidad, equidad y calidad.

El MSPS realiza un análisis del comportamiento de las acciones de tutela señalando que de las 207.734 presentadas en 2018, sólo 187.261 son atribuibles al SGSSS, procediendo a excluir 20.473 tutelas porque afirma que estas no pertenecen al sistema. El informe indica que información tomada y analizada es la correspondiente a los 4.160 expedientes de la muestra, relacionados exclusivamente con el derecho a la salud, excluyendo los 102 expedientes cuyas acciones corresponden a ámbitos distintos.

El Ministerio desconoce la Constitución Política, en su artículo 48, que dispone que la Seguridad Social es un derecho irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, cuyo acceso debe garantizarse a todas las personas y debe prestarse siguiendo los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad.

Adicionalmente el Ministerio desconoce la jurisprudencia de la Corte Constitucional que ha señalado reiteradamente que:

La seguridad social es un derecho de raigambre fundamental, cuyo contenido se puede definir como el “conjunto de medidas institucionales tendientes a brindar progresivamente a los individuos y sus familias, las garantías necesarias frente a los distintos riesgos sociales que puedan afectar su capacidad y oportunidad, en orden a generar los recursos suficientes para una subsistencia acorde con la dignidad del ser humano”.

Así las cosas el Ministerio claramente desconoce su misión y viola el derecho a la salud de los colombianos.

Las personas pertenecientes a regímenes especiales y de excepción, las administradoras de riesgos laborales y otras instituciones son ciudadanos colombianos incluidos por tanto en el derecho a la salud y la seguridad social. Con sus planteamientos el Ministerio considera que cuando un trabajador sufre un accidente laboral y no se le atiende, queda afectado de por vida, o muere, ese asunto no corresponde a la violación del derecho a la salud; adicionalmente considera que los miembros de las fuerzas militares, el magisterio y otros, no son ciudadanos dignos de gozar del derecho fundamental a la salud. Si se observa el informe en la página 7, tabla 1, claramente el número de tutelas aumentó, por tanto lo afirmado por el Ministerio no corresponde con la realidad. La Comisión y FEDESALUD consideran en consecuencia que los cálculos subsiguientes del informe no corresponden a la realidad, toda vez que no se tuvo en cuenta la totalidad de las tutelas presentadas por vulneración del derecho a la salud.

Es preciso recordar que el Sistema de Calidad en Salud, como lo establece el Decreto 2902 de 2002 señala en su Artículo 1.- Campo de aplicación, que “a los prestadores de servicios de salud que operen exclusivamente en cualquiera de los regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, se les aplicarán de manera obligatoria las disposiciones del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud de que trata este decreto. Es decir las características de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.

De acuerdo al informe se observa un aumento en las tutelas que reclaman servicios del régimen subsidiado 46.34% respecto de las del régimen contributivo que corresponde al 43.81%, es decir es mayor la proporción en el régimen que atiende la poblaciones más vulnerables, esto permite ratificar fallas estructurales del sistema de salud en la prestación de servicios para el régimen subsidiado, no han tenido avances significativos con lo cual persisten los problemas que dieron origen a la T-760 de 2008. Cabe mencionar que la exigencia del derecho a la salud y de la calidad de los servicios de salud es mayor cuanto más alto el nivel educativo, económico y social del demandante de servicios, por lo que, en términos generales, las poblaciones de estratos sociales más bajos tienen mayor tolerancia a servicios deficientes e inoportunos. Si a pesar de este hecho conocido, surgen más tutelas en el Régimen Subsidiado, significa que la problemática de servicios de salud es mucho más grave en este régimen, por las razones que se expondrán en adelante.

Aproximadamente en el 65% de las tutelas presentadas fue concedido todo lo solicitado en primera instancia y concedido parcialmente en el 22,9%, pues persiste la falta de oportunidad en el servicio, que como lo ha sostenido la Honorable Corte, corresponde a una negación del servicio, pues en muchos casos en la atención de enfermedades como cáncer, en promedio tienen que superar hasta 30 trámites para un diagnóstico y esperar tres meses para iniciar un tratamiento.

El informe señala que los servicios más requeridos en consideración a la causa de la solicitud, fueron: a) solicitud de servicio de salud del Plan de Beneficios que no ha sido negada pero está demorada, b) solicitud de atención integral, c) solicitud de servicio de salud no incluido en el Plan de Beneficios que fue aprobada pero está demorada; y por otro lado las tres primeras solicitudes en consideración al tipo de servicio solicitado fueron: a) tratamiento integral, b) citas médicas y c) medicamentos.

La Comisión considera que es importante realizar un análisis para identificar en que casos, la tutela ha sido utilizada para favorecer intereses particulares, tal como en el caso de los llamados carteles de la salud, la inducción del uso de medicamentos de marca, así como la adquisición de bienes o elementos no relacionados con la prestación de los servicios de salud, recobros injustificados, sobrecostos de medicamentos entre otros. Este tipo de prácticas corruptas deben identificarse pues amenazan la sostenibilidad del sistema favoreciendo a unos pocos en detrimento del derecho de la mayoría.

Dicho lo anterior queremos manifestar que ni el muestreo, ni el cotejo universal, ni las metodologías de análisis, ni las estadísticas, logran demostrar la importancia que tiene el goce efectivo del derecho pues comprometen la vida que tiene un valor superior, no se debe perder de vista que el objeto de la órden 30 de la Corte es realizar informes de medición de las tutelas para implementar las medidas necesarias para superar las fallas estructurales que impiden el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, el MSPS minimiza el aumento del número de tutelas afirmando que las medidas implementadas han impactado en la mejora de la prestación de los servicios de salud pues según los datos del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud –RIPS, durante el 2018 fueron atendidas 24.299.994 personas, de las cuales, únicamente el 0,84% tuvo que acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios que requerían .

Es importante señalar que la norma técnica de promoción y prevención establece la consulta médica anual del paciente sano y otras consultas de prevención, distintas de las correspondientes a la demanda de atención médica por enfermedad sobreviniente o para continuidad del tratamiento, por lo que la anterior afirmación del Ministerio probaría que la mitad de los colombianos no fueron atendidos por el Sistema en 2018, en contra de la norma técnica dictada por el mismo Ministerio, hecho que constituiría la más clara evidencia de las enormes barreras de acceso a los servicios que sufren los colombianos.

El Ministerio, en representación del Estado, es incapaz de llevar a cabo la inspección, vigilancia y control de la totalidad de los actores del sistema de seguridad social. Una adecuada reglamentación de la Ley Estatutaria en Salud es la oportunidad para eliminar las barreras de acceso e implementar un modelo de atención centrado en el usuario. El Gobierno Nacional optó por desconocer el marco normativo de la ley estatutaria y continuar por la ruta de profundizar el negocio de la salud, con las consecuencias de la vulneración masiva de este derecho que continúa siendo uno de los más tutelados por los colombianos, con la correspondiente profundización de las inequidades sociales expuestas.

En conclusión, el MSPS no ha sido capaz de desarrollar políticas adecuadas de promoción de la salud, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad, bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, equidad, sostenibilidad y calidad, con el fin de contribuir al mejoramiento de la salud de los habitantes de Colombia.

Frente a los interrogantes planteados por la Honorable Corte manifestamos lo siguiente:

Metodología para la medición de las acciones de tutela en salud

a. ¿La herramienta utilizada por el MSPS es adecuada para obtener una medición exacta y eficaz de las acciones de tutela que consideran los problemas jurídicos estudiados en la sentencia T-760 de 2008 y el auto 590 de 2016? Explique su respuesta.

No, la herramienta no es la más adecuada para obtener una medición exacta y eficaz de las acciones de tutela que consideran los problemas jurídicos estudiados en la sentencia T-760 de 2008 y el auto 590 de 2016.
El informe presentado utiliza medidas, recursos y personal idóneo, en comparación con los anteriores informes, que facilitan una medición más completa, debido a que los datos se obtienen directamente de la fuente primaria, esto sin perjuicio de las mejoras que deben implementarse en el análisis de la información, tomando como referencia el ejercicio efectivo del derecho a la salud.

Frente a los fallos en la prestación de servicios de salud, el informe no reconoce a todos los ciudadanos con derecho a la salud y a recibir servicios de salud con calidad, de conformidad con la normas constitucionales, legales y reglamentarias, exclusión que conduce a un margen de error en un informe que debe reconocer el derecho a la salud de todos los colombianos, en todos los casos en los que lo requieran, independiente del régimen al cual pertenezcan,o la causa de la afectación de la salud.

b. ¿La metodología utilizada por el Ministerio de Salud para la confirmación de la base de datos de acciones de tutela, permite medir el número de amparos constitucionales en materia de salud para el año 2018, de conformidad con lo establecido en la orden trigésima y en el auto 590 de 2016? Argumente su respuesta.

No, la metodología utilizada por el Ministerio de Salud para la confirmación de la base de datos de acciones de tutela, no permite medir el número de amparos constitucionales en materia de salud para el año 2018, de conformidad con lo establecido en la orden trigésima y en el auto 590 de 2016. De acuerdo a lo afirmado por la Corte en reiteradas oportunidades, la seguridad social es un derecho de raigambre fundamental, cuyo contenido se puede definir como el conjunto de medidas institucionales tendientes a brindar progresivamente a los individuos y sus familias, las garantías necesarias frente a los distintos riesgos sociales que puedan afectar su capacidad y oportunidad, en orden a generar los recursos suficientes para una subsistencia acorde con la dignidad del ser humano. En ningún momento la Corte ha hecho diferenciación de los ciudadanos frente al goce del derecho, tal como lo ha hecho el MSPS en su informe.

La misión del Ministerio de Salud es dirigir el sistema de salud y protección social en salud, a través de políticas de promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad y el aseguramiento, así como la coordinación intersectorial para el desarrollo de políticas sobre los determinantes en salud; bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, equidad, sostenibilidad y calidad, con el fin de contribuir al mejoramiento de la salud de los habitantes de Colombia.

La metodología al señalar como criterios de exclusión de la muestra a las acciones constitucionales originadas por problemas de los regímenes especiales, ARL y otros, está desconociendo que dichas acciones corresponden igualmente a ciudadanos colombianos que ven afectado el goce efectivo del derecho a la salud.
Señala el informe del MSPS,

… luego del análisis a la información remitida por la Corte Constitucional respecto del número total de acciones de tutela en salud presentadas durante la vigencia 2018 (207.734), se determinó que sólo 187.261 son atribuibles al SGSSS. El número restante corresponde a instituciones que pese a prestar servicios de salud o relacionar con dicho sector, no hacen parte del SGSSS. Tal es el caso de los regímenes especiales y de excepción (3.56%), las Administradoras de Riesgos Laborales – ARL (0.64%) y otras instituciones (5,56%), estas últimas respecto de las cuales, se anexa listado discriminando la variedad de instituciones accionadas. En total, el 9,86% de acciones de tutela pertenece a instituciones que no forman parte del SGSSS.

En el informe se desconoce a un grupo de tutelas para presentar una supuesta reducción en el número de acciones presentadas, con lo cual está desconociendo a los 20.473 ciudadanos que presentaron acciones de tutela para la protección del derecho a la salud, es inaceptable pues amenaza el derecho a la vida de los mismos. Los regímenes especiales si forman parte del Sistema de Salud, responden a las necesidades de salud de cientos de miles de ciudadanos colombianos, por lo que la respuesta plasmada en el informe del MSPS no es aceptable. La garantía del derecho a la salud, la calidad de los servicios de salud y la promoción y prevención para estas poblaciones son clara obligación del MSPS.

El Ministerio de Salud no puede renunciar a la vigilancia, reglamentación y control de la política pública en salud de los regímenes especiales, porque en el Estado colombiano no hay ningún otro organismo que tenga esas atribuciones; ello forma parte de sus obligaciones, es inadmisible que desconozca la responsabilidad frente a los ciudadanos que pertenecen a dichos regímenes. El ministerio debe realizar el análisis sobre el total de las tutelas que se presenten por afectación del derecho a la salud y adoptar las medidas necesarias para obtener una reducción en la presentación del amparo constitucional, cumpliendo así con el mandato de garantizar la prestación de servicios de salud y el derecho para todos los colombianos.

Se insiste en que las normas del Sistema de Calidad expedidas por el mismo Ministerio, a los prestadores de servicios de salud que operen en cualquiera de los regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, se les aplicarán de manera obligatoria las disposiciones del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud de que trata este decreto. Es decir las características de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Y es claro que la accesibilidad y oportunidad son los principales motivos de tutela.

c. ¿Considera que la muestra determinada y utilizada por el rector de la política pública en el informe décimo primero, es representativa y brinda un cálculo exacto y confiable del universo de las acciones de tutela que se presentaron en Colombia por asuntos relacionados con el derecho a la salud? Sustente su respuesta.

No, la muestra determinada y utilizada por el rector de la política pública en el informe décimo primero, no es representativa y por tanto no brinda un cálculo exacto y confiable del universo de las acciones de tutela que se presentaron en Colombia por asuntos relacionados con el derecho a la salud.

Señala el informe del MSPS,

…..luego del análisis a la información remitida por la Corte Constitucional respecto del número total de acciones de tutela en salud presentadas durante la vigencia 2018 (207.734), se determinó que sólo 187.261 son atribuibles al SGSSS. El número restante corresponde a instituciones que pese a prestar servicios de salud o relacionar con dicho sector, no hacen parte del SGSSS. Tal es el caso de los regímenes especiales y de excepción (3.56%), las Administradoras de Riesgos Laborales – ARL (0.64%) y otras instituciones (5,56%), estas últimas respecto de las cuales, se anexa listado discriminando la variedad de instituciones accionadas. En total, el 9,86% de acciones de tutela pertenece a instituciones que no forman parte del SGSSS.

El informe indica que información tomada y analizada es la correspondiente a los 4.160 expedientes de la muestra, relacionados exclusivamente con el derecho a la salud, excluyendo los 102 expedientes cuyas acciones corresponden a ámbitos distintos.

La información contenida en cada uno de los expedientes debe ser analizada desde la perspectiva el goce y acceso a la salud, sin importar la condición de cada paciente ó el régimen al cual pertenece, ó el origen de la afectación de salud, por ser este el “deber ser” del sistema. La muestra seleccionada desconoce al grupo de ciudadanos y marca una diferencia mayor en los resultados de la medición frente a la prestación de servicios en salud, pues excluye al 10% de tutelas que se presentaron por afectación del derecho a la salud de los regímenes especiales.

El número de tutelas que no se incluyeron son responsabilidad del Ministerio de salud, no son responsabilidad del Ministerio de Educación ni del Ministerio de Defensa, u otros; representan a un número de ciudadanos que corresponde por ejemplo a 400.000 profesores y sus familias, cercana a 900.000 personas cifra que podría fácilmente corresponder a departamentos como Tolima o Magdalena, por ejemplo, desconocerlos amenazaría el dereho a la vida de la totalidad de sus habitantes. Es inaceptable esa posición irresponsable y acomodada con tal de presentar una disminución del número de tutelas.

La Defensoría del Pueblo ha señalado en varias ocasiones que hay que poner especial atención a los regímenes especiales ya que allí han aumentado mucho las quejas, el MSPS hace todo lo contrario; las desconoce ignorando sus obligaciones misionales. El Ministerio no acata las recomendaciones de la Defensoría del Pueblo.

El MSPS es el órgano rector de la salud en Colombia, por tanto no puede desconocer sus obligaciones. Se tienen que incluir las tutelas de los regímenes especiales porque forman parte del Sistema de General de Seguridad Social, se debe recalcular todo el informe de medición. El desconocimiento de los regímenes especiales es vulnerar el derecho de todos los profesores, militares, policías, trabajadores, funcionarios de Ecopetrol, empleados de universidades públicas y sus familias, es decir de millones de colombianos, ello sin mencionar a las personas privadas de libertad que son sujetos de especial atención.

Problemas jurídicos planteados en la sentencia T-760 de 2008
d. ¿Dentro del informe allegado se especifica a cuál de los problemas jurídicos de los estudiados en la sentencia T-760 de 2008, alude cada providencia seleccionada? Señale qué avances se han obtenido, los obstáculos que se presentan y las soluciones propuestas.

No, el informe no especifica a cuál de los problemas jurídicos de los estudiados en la sentencia T-760 de 2008, alude cada providencia seleccionada, realiza una selección teniendo en cuenta el contenido de los expedientes, solicitudes y causas de la solicitud al contenido de los expedientes.

El informe reporta que contempla los catorce (14) problemas jurídicos a que refiere la Sentencia T-760 de 2008, al igual que los generados a partir del esquema previsto en la Ley 1751 de 2015 (exclusiones) y que fueron planteados en el numeral 7.3.3 del Auto 590 de 2016, en cuyo marco se adicionó a dicha herramienta el criterio número 18 pero no especifica todos los problemas jurídicos estudiados en la sentencia T-760.

La negación de servicios se presenta como demoras en la prestación del servicio explícitamente dice el informe que la mayor causa de la presentación de tutelas es por demoras, pero no reconoce que estas son negaciones.

A pesar de las medidas implementadas por el Ministerio para mejorar el sistema de salud, (Unificación Plan de Beneficios, MIPRES, y el control de precios de medicamentos) los resultados presentan un lento avance en algunos aspectos de la protección efectiva del acceso a los servicios de salud, pero sin duda un deterioro en otros, evidenciado en número de acciones de tutela interpuestas por los ciudadanos para la protección de su derecho, especialmente dado el incremento en el Régimen Subsidiado.

El informe señala los mismos problemas de acceso, oportunidad y cobertura que se han venido señalando en los últimos años, pero frente a las medidas tomadas para corregir estas fallas la variación es mínima. Las soluciones presentadas en el informe son de carácter retórico, no logran presentar avances concretos ni cuantificables.

Es preciso señalar en este punto que las medidas adoptadas señaladas por el Ministerio en el Numeral 10 no apuntan a las dos principales causas de inaccesibilidad e inoportunidad de los servicios de salud, pues ellas dependen, en primer lugar, de la insuficiente oferta de servicios de salud disponibles en cada vereda, corregimiento, municipio y departamento del país, tema que brilla por su ausencia en cada uno de los informes que ha presentado el Ministerio en los últimos años ante la Corte, y en segundo lugar, del comportamiento de los agentes, contrario muchas veces a los intereses de los ciudadanos en virtud de la intensa mercantilización del sistema.

e. ¿El informe décimo primero radicado por el MSPS permite identificar las principales fallas estructurales, funcionales y financieras en las que incurren los actores del sistema de salud

No, el informe décimo primero radicado por el MSPS no permite identificar las principales fallas estructurales, en las que incurren los actores del sistema de salud acorde a lo señalado en la sentencia T-760.

Sumado a las objeciones presentadas anteriores, en el informe del Ministerio no se identifican las fallas estructurales determinadas en la sentencia T-760, el informe identifica como criterio los síntomas de las fallas estructurales, no las fallas estructurales en sí.

La muestra permite establecer cuáles son las causas inmediatas por las cuales se acude a la tutela, pero no establecer las fallas estructurales. Constituye un grave error que el MSPS en lugar de tener información propia sobre las fallas estructurales, funcionales y financieras en las que incurren los actores del sistema y que originan las barreras de acceso que a su vez determinan la negación o inoportunidad de los servicios, se limite a exponer los criterios que orientan a las EPS, e incluirlos como parte del informe, pues definitivamente estos no corresponden con los criterios del goce efectivo del derecho, desde la perspectiva de los ciudadanos y sus derechos, sino desde la perspectiva de las EPS, que parece ser la prioritaria para el ente rector. El informe refleja una total falta de coordinación de las políticas del sistema de salud.

Retomando las dos principales causas de inaccesibilidad e inoportunidad de los servicios de salud señaladas en el literal d), que el Ministerio no asume, se puede señalar:

Sobre la primera causa, en respuesta al Auto 408 de 2014, Seguimiento a la orden vigésima novena de la sentencia T-760 de 2008, Fedesalud ponía como ejemplo el documento Oferta y acceso a los servicios de salud en Costa Rica: estudio basado en un sistema de información geográfica (GIS) Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) De la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. Proyecto de investigación subvencionado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), de Noviembre de 1998, disponible en Internet bajo la dirección http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/accops/acceso-ops.pdf.

Precisaba FEDESALUD: El documento es un ejemplo de como un Ministerio hace la tarea para analizar la suficiencia de la red de servicios. En algunos apartes señala:

Conocer la oferta y la demanda de servicios de salud y la confluencia de estos dos elementos en la accesibilidad de la población a los servicios es imprescindible para diseñar, dar seguimiento y evaluar el impacto de la reforma del sector salud actualmente en marcha. La mejora de la equidad en el acceso a los servicios es un objetivo central de la reforma, cuyo seguimiento y evaluación requiere una medición y análisis rigurosos. El presente estudio hace uso de la nueva tecnología de los sistemas de información geográfica (GIS) para efectuar estas mediciones, evaluar el impacto de la reforma en la equidad de acceso y dar directrices para mejorarla.

Si la Corte Constitucional quiere conocer las causas reales de la inaccesibilidad e inoportunidad de los servicios que generen los centenares de miles de tutelas, debe exigir al Ministerio un serio estudio nacional de oferta y demanda de servicios de salud en el país, que incluya cada tipo de servicio y su disponibilidad y barreras de acceso para la población de cada vereda, corregimiento, municipio, departamento y región del país.

Sobre la segunda causa, en comunicación de Fedesalud a la Corte Constitucional en Febrero de 2018, en relación con el tema de acceso a los servicios, tratado en la Audiencia Pública de seguimiento de la sentencia T-760, se señalaba:

Muy pronto en el desarrollo de la normatividad del Sistema se hizo la transición de un seguro todo riesgo (modelo del Instituto de Seguros Sociales) a un seguro de contenidos explícitos, con la expedición de unas resoluciones con listas restringidas de procedimientos y medicamentos del Plan Obligatorio de Salud. Tal decisión se originó en la precisión contractual exigida por los aseguradores privados y redujo el derecho a la salud de los colombianos a un manual de procedimientos (y un listado de medicamentos) basado en el viejo manual de tarifas del Seguro Social, para la contratación entre aseguradores y prestadores.

El objetivo de los aseguradores fue controlar la autorización de la prestación de cada servicio detalladamente, para frenar el gasto por este mecanismo. El efecto en la contraparte contractual, las clínicas y hospitales, fue convertir en mercancía de fácil facturación cada servicio de salud detallado (dado que la rápida circulación o valor de cambio es la condición intrínseca de una mercancía) para poder facturar rápidamente y lograr liquidez en la ejecución de los contratos. Todos los servicios están sujetos a autorización y facturación previa, lo que acaba significando siempre la dilación de estos. La crítica más dura al Sistema no es aquella que repite la salud es un derecho, no una mercancía, sino la que define al Sistema mismo, no como un sistema de salud, sino como un sistema de facturación.

Las consecuencias que se derivaron de tan intensa mercantilización de los servicios son, por una parte, la duda permanente sobre la cobertura y o posibilidad de autorización o facturación de tal o cual procedimiento o insumo incluido en el plan (manual de tarifas), dado el permanente cambio tecnológico, y, por otra, la pérdida de la continuidad e integralidad del servicio (atributos de la calidad en salud), dada la necesidad de autorización y facturación detallada de cada actividad y procedimiento. No parecen ajustarse a esta lógica de rápida circulación (como lo hacen los medicamentos o los procedimientos diagnósticos) los largos procesos de rehabilitación ni los complejos mecanismos de atención para pacientes crónicos. Más bien, los enfermos debieron ajustarse a las necesidades del mercado y se vieron en la obligación de demandar repetidamente autorizaciones de servicios.

Pero aun cuando los ciudadanos logran salir de una EPS con el papel de la autorización u orden de servicio en la mano, se ven enfrentados en innumerables ocasiones con agendas cerradas en las clínicas u hospitales (dado que el contrato con la EPS establece un valor o número de servicios máximo para el mes), por lo que son rechazados y se les indica que deben regresar a solicitar el servicio el primer día del siguiente mes, temprano en la mañana, momento en que se reparten las pocas citas disponibles para el correspondiente periodo. O bien, lo que es más frecuente, se encuentran con la negación del servicio porque la EPS no ha pagado las deudas a la IPS. Lo grave es que, en ocasiones, la clínica u hospital que les niega el servicio es la única institución de mediana o alta complejidad que ofrece la EPS en una región determinada y la gente se ve obligada a desplazarse hacia ciudades lejanas (si cuenta con los recursos) para no quedarse sin atención.

Se entendería que la remisión de un paciente consiste en programar y conseguir la atención que el médico le ha ordenado en la clínica u hospital correspondiente, agenciando debidamente las necesidades del usuario y no simplemente como el proceso administrativo de expedir una orden escrita, dejando al afiliado la responsabilidad de conseguir en dicha institución la atención que requiere.

Aun después de la expedición de la Ley Estatutaria de la Salud, en 2015, que eliminó la barrera que constituía el Plan de Salud detallado mediante las listas de procedimientos y medicamentos y reivindicó la autonomía de los médicos, que ya no podrían ser coartados en su ejercicio profesional por IPS o EPS, el sistema de autorizaciones y facturación previa sigue vigente y constituye el más grande obstáculo que enfrentan los ciudadanos para acceder a los servicios.

Las eternas trabas burocráticas (directas o indirectas) para controlar el gasto no serían un problema si se tratara de servicios en los que no está en juego la salud y la vida, como repetidamente ha señalado la Corte Constitucional. Las demoras y negaciones de atención médica indispensable causan mayor angustia y dolor a los ciudadanos y sus familias que las originadas en cualquier otro servicio público o agencia del Estado, por ello el sector salud encabeza la proliferación de tutelas por violación de derechos de los colombianos.

f. ¿Comparte la justificación expuesta por el Ministerio para determinar el número de acciones de tutela en salud radicadas en el 2018 es menor que el del periodo inmediatamente anterior?

No, el número de acciones de tutela en salud radicadas en el 2018 no es menor que el del periodo inmediatamente anterior, el MSPS presenta un argumento inaceptable, pues dicho argumento excluye a miles de colombianos y sus familias y el acceso al derecho a la salud.

En la Tabla 1 del informe se puede observar que en 2016 se presentaron 164.274 tutelas; en 2017 se presentaron 195.655 tutelas; y en 2018 se presentaron 207.734 tutelas, el informe pretende desaparecer el 9.86% argumentando que no corresponden al SGSSS. Argumento que como se dijo antes no tiene ninguna validez.

g. ¿Cuáles son los factores que han incidido en el comportamiento de las acciones y como podrían superarse para dar cumplimiento a la orden? Justifique su respuesta.

Los factores que han incidido en el comportamiento de las acciones corresponden a que los mecanismos administrativos implementados son ineficientes, las sanciones a los prestadores de servicios son inefectivas, el régimen sancionatorio es débil, los llamados de atención ineficientes, algunas de las medidas tomadas incluso son inócuas.

El régimen de regulación no funciona, las medidas de sanción son débiles y no han resultado en nada, por ejemplo sanciones como retiros de la EPS de la zona o los llamados de atención, no hacen una diferencia en la prestación del servicio, persisten los problemas generados por la intermediación y las medidas tomadas para resolverlos son ineficaces.

Frente a la inoperancia de la Superintendencia Nacional de Salud, es de reconocer la toma de decisiones que se traducen en medidas efectivas para el goce efectivo del derecho a la salud a través de los jueces, un ejemplo de ello, es el reciente fallo del Tribunal de Cundinamarca, en el caso de Medimás.

La Superintendencia Nacional de Salud no cumple con su función de control y el sistema judicial ha tenido que resolver los problemas de funcionamiento del sistema. La Superintendencia Nacional de Salud tiene que poner en marcha la totalidad de las funciones señaladas en la Ley 100/93 pues no las esta cumpliendo.

Resultados del informe y medidas implementadas en función de este.

h. De conformidad con los resultados de la medición ¿persisten las barreras de acceso identificadas en la sentencia T-760 y el auto 590 de 2016, ¿se evidencia el surgimiento de nuevos obstáculos para el acceso efectivo a los servicios en salud?

Las tres primeras causas de las solicitudes indicadas en el informe son:

1. Solicitud de servicios de salud del Plan de Beneficios que no ha sido negada pero está demorada 41,22% aumentó con respecto a los tres últimos años;
2. Solicitud de atención integral 23,39% se mantiene en el mismo porcentaje respecto a los tres últimos años;
3. Solicitud de servicio de salud no incluido en el Plan de Beneficios que fue aprobada pero esta demorado, aumentó del 2,84% al 14,99%

De acuerdo al informe, 9600 ciudadanos tuvieron que acudir a la tutela por negación del servicio, en el entendido que la demora en la prestación del servicio es una negación, tal como lo ha citado la Corte en la sentencia C-313/14 y en la sentencia T-760, por tanto el ministerio no garantiza el cumplimiento de los principios de universalidad y eficiencia en la prestación del derecho.

Las dos primeras causas presentadas son reiterativas y constituyen de acuerdo a la jurisprudencia de la Corte Constitucional, negación del derecho. Se mantienen las barreras respecto al período 2015-2018, la novedad es la tercera causa en la que se evidencia un aumento sostenido de solicitud de servicio de salud no incluido en el Plan de Beneficios que fue aprobada pero esta demorado, que también constituye una negación.

Estos resultados evidencian el desconocimiento de la sentencia C-313 de 2014; y la falta de efectividad de las medidas tomadas por el Ministerio en los últimos años, a pesar de que ha mejorado la calidad de la información, persisten las barreras y los problemas de fondo siguen sin resolverse.

Las estadísticas demuestran que las medidas tomadas por el MSPS son un rotundo fracaso porque las cifras se repiten, las barreras aumentan, las causas siguen siendo las mismas, todas se traducen en la negación del servicio. La política de salud tiene que cambiar y el sistema necesita una reestructuración de fondo. El informe del MSPS no reconoce el fracaso de las medidas implementadas, a pesar de haber cambiado para la presentación de este informe el tipo muestreo y la metodología.

La Corte ha reiterado que la interrupción o negación de la prestación del servicio de salud por parte de una E.P.S. como consecuencia de trámites administrativos injustificados, desproporcionados e irrazonables, no puede trasladarse a los usuarios, pues dicha situación desconoce sus derechos, bajo el entendido de que pone en riesgo su condición física, sicológica e incluso podría afectar su vida. Sin embargo el informe refleja que esta medida sigue siendo trasladada a los pacientes debiendo estos acudir a la acción de tutela para poder acceder a los servicios de salud y en consecuencia tener el goce efectivo del derecho.

i. ¿Los resultados consagrados en el informe permiten establecer y verificar avances que impacten positivamente el acceso efectivo a los servicios de salud, los problemas jurídicos identificados en el fallo estructural y hacer frente a las problemáticas que dan origen a la interposición de tutelas en salud? En caso contrario, ¿Qué medidas se deberían adoptar para reducir significativamente las acciones de tutela?

No, el informe no permite verificar avances que impacten positivamente el acceso efectivo a los servicios de salud, los problemas jurídicos identificados en el fallo estructural y hacer frente a las problemáticas que dan origen a la interposición de tutelas en salud. En la parte motiva de la sentencia T-760, se indica al Ministerio la necesidad de elaborar indicadores para evaluar el sistema de salud desde la perspectiva del goce efectivo del derecho. Las medidas implementadas no atacan las reales causas, las políticas públicas implementadas han fracasado.

El MSPS dentro de su informe y análisis debe incluir la información presentada a la Superintendencia Nacional de Salud por ineficiencia y falta de acceso a los servicos de salud.

En el auto 590 advierte la Corte Constitucional

i) Este Tribunal advierte una falencia, cuando dicho ministerio aduce que la mayoría de los servicios requeridos por vía de tutela, radica no en la negación sino en la demora para su autorización, empero, no posee los soportes suficientes para comprobarla.
…..
Revisado el informe se encuentra que las fallas no han sido atacadas en sus reales causas, por tanto es necesario acorde a lo señalado en la Sentencia T-760, utilizar mecanismos administrativos tales como los contemplados en el artículo 16 de la ley estatutaria en salud, mecanismos alternos a donde los ciudadanos puedan acudir antes de acudir a la vía judicial, que agilicen la atención y prestación de servicios la Comisión de seguimiento recomienda los siguientes mecanismos administrativos:

1. Creación de Juntas Médicas Independientes que en 24 horas resuelvan problemas de negaciones en la atención por parte de EPS e IPS (citas médicas, medicamentos, ayudas diagnósticas).
2. Se solicita a la Corte que ordene a la Superintendencia Nacional de Salud que facilite un canal de atención, virtual y presencial para que se ordene a las IPS e IPS la atención inmediata de los pacientes que no pueden acceder a una cita. La Superintendencia Nacional de Salud debe actuar en su calidad de autoridad administrativa.
3. Es necesario generar mecanismos que controlen la inducción a tratamientos y solicitudes de servicios inducidos por razones comerciales, sin perjuicio de la autonomía médica.
4. Es preciso declarar el actual Sistema de Autorizaciones de las EPS contrario y una verdadera burla de la autonomía médica reconocida en la Ley Estatutaria de la Salud. Debe suprimirse en la atención básica y sustituirse en la atención de mayores niveles de complejidad por un sistema de remisiones o referencia de pacientes. De hecho, en otros países como República Dominicana, con un régimen contributivo de seguridad social similar, las Administradoras de Riesgos de Salud no pueden dilatar ni impedir el acceso directo al especialista de los pacientes, ni limitar las órdenes diagnósticas y terapéuticas dadas por los facultativos. De hecho, también las aseguradoras colombianas permiten a sus afiliados, en los planes complementarios, el acceso directo al especialista.

j. Dentro de la herramienta MIPRES se prevé incorporar para el primer trimestre del año 2019 la información de las prescripciones a “MISEGURIDADSOCIAL” para que los usuarios del sistema puedan realizar seguimiento a las prescripciones que le fueron autorizadas. ¿Qué impacto podría tener este instrumento en el goce del derecho a la salud y en disminución del número de acciones de tutela que por ese motivo se radican en el país?

El MIPRES como herramienta en si misma, constituye una barrera de acceso al ejercicio efectivo del derecho a la salud. No existe una claridad en los médicos, sobre cuáles son los tratamientos que se deben tramitar por medio de esta herramienta, no es claro si el MIPRES es lo correspondiente al antiguo No POS, no son claros los criterios por los cuáles se incluye un medicamento y sus correspondientes indicaciones en el MIPRES, tecnologías que ya se encontraban desde hace tiempo incluidos en el plan de beneficios, se encuentran en el MIPRES, tampoco está establecido quien es el responsable de manejar estos criterios, en principio es el Ministerio pero no hay información sobre cuales son los criterios diagnósticos por los cuales se establece la prescripción a través dicha herramienta.

El MIPRES rompe con la autonomia médica, pues el profesional debe coincidir en diagnóstico y tratamiento con el MIPRES, incluso en ocasiones induce a los médicos a cambiar el tratamiento así este no lo considere el más idóneo, o induce a falsear el tratamiento.

El MIPRES vulnera el acceso a tratamiento, falsea los sistemas de información epidemiológica y de morbilidad en el país y es sobre esta información que se toman las decisiones de política pública.

Sumado a lo anterior dicha herramienta ha generado la intermediación de tramitadores, en la mayoría de los casos procedentes de la industria farmacéutica, quienes indican los diagnósticos en los cuales está indicado el medicamento, induciendo falsos diagnósticos y generando errores en los sistemas de información en salud.

En la práctica para los pacientes es importante la prestación efectiva del servicio, la herramienta garantiza un seguimiento, que no necesariamente corresponde al acceso efectivo, oportuno y pertinente a los servicios de salud. No es posible determinar de que manera esta herramienta pueda reducir la presentación de acciones de tutela a futuro.

k. ¿Cuál es su opinión respecto de las medidas adoptadas por el Ministerio de Salud con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud y las anunciadas en el informe para el año 2019?, ¿Considera que las mismas han impactado positivamente en el goce efectivo del derecho a la salud y en el número de tutelas que se radican? Argumente su respuesta.

Dentro de las medidas adoptadas por el Ministerio de de Salud con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud y las anunciadas en el informe para el año 2019 nos referimos a las siguientes:

1.MIPRES
La plataforma tecnológica denominada MIPRES (Mi Prescripción), es una barrera de acceso a los servicios de salud tal como se planteó en la anterior respuesta. Dicha herramienta bajo criterios arbitrarios, genera un listado encubierto de tecnologías y tratamientos en salud, que limitan la prescripción del médico. La plataforma deriva en una amenaza al médico, en tanto lo constituye como ordenador del gasto, controlando desde este dispositivo las prescripciones médicas.

Esto ha derivado en que el médico se autocensure en la prescripción, no se genere orden médica, y por tanto el paciente en algunos casos no tenga soporte para instaurar una tutela demandando la prestación del servicio, o en otros sea necesaria la presentación de tutela para la prestación del servicio.

Algunas prescripciones no se encuentran codificadas en el MIPRES, o se exige el uso de la denominada “tutela taxativa”, es decir no son exclusiones pero solo puede accederse a estos servicios mediante la acción de tutela.

2. Mecanismo de Exclusiones
En el informe del MSPS se define como un listado explícito de los servicios y tecnologías que no financia el SGSSS, por cumplir los criterios de exclusión establecidos en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, definición que la Comisión y FEDESALUD no comparten. Como lo expresamos anteriormente los criterios de exclusión responden a diferentes causas o circunstancias, y a nuestro criterio, no debería existir un listado. En cualquier caso, y dado que ese listado existe, no conocemos procedimiento alguno que, de manera explícita, prevea cómo puede una tecnología excluida, pasar a ser incluida.

No obstante lo anterior, existen mecanismos derivados de la aplicación de los criterios de exclusión, que al modificarse, implicarían la salida de un listado de exclusiones, o adquirirían la calidad de incluidas de manera prácticamente automática. Es el caso de las tecnologías que dejen de ser experimentales, las que obtengan registro sanitario (autorizadas por autoridad competente) y las que se prestaban en el exterior, pero que en un momento dado, se ofrecen dentro del territorio nacional.

3. Política Farmacéutica
El informe hace referencia a la compra centralizada de medicamentos para el tratamiento de la Hepatitis C. Se reconocen los avances frente al acceso al citado tratamiento, pero es de resaltar que inicialmente la compra realizada a través del Fondo Rotatorio de la OPS solo garantizaba el acceso al Régimen Contributivo, actualmente se realizan ajustes para que la población más vulnerable del régimen subsidiado y vinculados puedan acceder, sin embargo este mecanismo no es equitativo en todo el territorio nacional, porque depende de la forma de contratación de los operadores del servicio por parte de los entes territoriales.

El Ministerio mantiene congelada la solicitud de interés público en el acceso a tratamiento para Hepatitis C, a pesar de las ventajas que puede demostrar un estudio técnico, ajustado a las necesidades reales de la población colombiana que permita establecer medidas que faciliten el acceso al diagnóstico a las poblaciones más vulnerables. La solicitud de interés publico en el acceso a tratamiento para Hepatitis C, tal como lo afirmó el Ministerio es un procedimiento reglado al cual no ha dado cumplimiento, argumentando que realizó una compra centralizada, cuando a pesar que el precio del tratamiento disminuyó producto de la negociación, este continúa siendo alto comparado con otros países de la región, factor que debe tenerse en cuenta para un sistema de salud que tiene dificultades de sostenibilidad financiera.

Frente a este tema específico en noviembre de 2018 la Federación Médica Colombiana tuvo que presentar derecho de petición al Ministerio de Salud solicitando información completa y actualizada sobre la implementación de la Resolución 1692 de mayo de 2017 Por la cual se establecen los criterios para la compra centralizada, distribución y suministro de medicamentos para la hepatitis C crónica y el seguimiento a los pacientes diagnosticados con dicha patología y se dictan otras disposiciones.

El MSPS a través de la Dirección de Otras Prestaciones, respondió que la información referida en la base de datos de ADRES corresponde a las estructuras definidas en las resoluciones vigentes por tanto no es suficiente para dar respuesta a la solicitud, que los requisitos para determinar la procedencia de los recobros y adelantar el trámite se encuentran establecidos en diferentes actos administrativos emitidos por ese Ministerio y el cumplimiento es verificado por un contratista pero es posterior a la prestación del servicio y finalmente frente al reconocimiento y pago de determinados medicamentos se hace necesaria una serie de revisiones y validaciones con el fin de dar una respuesta de fondo. En conclusión, el Ministerio solicita más tiempo para dar respuesta al citado derecho de petición. En dicha respuesta del Ministerio se refleja la dificultad que tiene para brindar información oportuna y pertinente incluso en procesos que presenta en el informe como una evidencia de los avances en la prestación de servicios.

Así las cosas la compra centralizada de medicamentos para el tratamiento de la Hepatitis C, en el caso del régimen subsidiado incluso pudo haber estimulado la presentación de tutelas porque en la primera compra centralizada este grupo de pacientes junto con el grupo de ciudadanos de los regímenes especiales y vinculados no estaba cubierta.

Frente a la importancia de prescripción por principio activo y no por marca, el MSPS no presenta evidencia sobre mecanismos de control efectivos referentes a este aspecto específico, situación que aprovechan las multinacionales farmacéuticas para favorecer intereses comerciales en nombre del derecho a la salud y se presentan casos de inducción de la tutela.

Finalmente, se reitera que no se mencionan siquiera los problemas estructurales más graves. El mismo MSPS en la justificación de un Proyecto de Ley para reformar el sector salud señalaba:

[-] Esta situación está relacionada con la desconfiguración del sistema hospitalario. Para posibilitar condiciones de competencia y merced a la debilidad del sistema de habilitación de IPS. Se generaron incentivos [sic] para la selección de unidades de servicio compensadas con base en la rentabilidad. Esto ha llevado al cierre de las unidades no compensadas o menos productivas tales como pediatría, urgencias y medicina interna. Igualmente origina el crecimiento de las unidades productivas de mayor agregado tecnológico tales como cuidado intensivo, imagenología o hemodinamia con efectos perversos sobre el costo de los servicios y dudosos resultados en la resolutividad final del sistema hospitalario. (Ministerio de Salud, 2013)

En conjunto, se presenta un incremento muy notorio del gasto en instituciones de alta complejidad, en desmedro de los servicios básicos, al tiempo que se concentra el gasto en servicios hospitalarios y se restringe la atención ambulatoria, comportamientos que constituyen el peor escenario para los sistemas de salud.

En el mismo sentido, señala el Ministerio de Salud que:

[-] Existe evidencia que el desarrollo del sistema condujo a la consolidación de condiciones ineficientes de competencia entre EPS e IPS. Esto condujo a la generación de monopolios bilaterales en los que tanto el asegurador como el prestador cuentan con poder de mercado. Este poder se incrementa progresivamente en el prestador a medida que crece el nivel de complejidad de los servicios. Esta situación puede reflejar desequilibrios en el Sistema y algunos estudios muestran que los hospitales y clínicas privadas pueden estar generando mayores utilidades que los propios aseguradores. (Ministerio de Salud, 2013) [-]

Así, se puede afirmar que, en suma, el gasto en salud, mediado por el mercado, acabó privilegiando el consumo de medicamentos, insumos y equipos de alta tecnología, en clínicas y hospitales de alta complejidad, negocios que, por permitir márgenes de utilidad mucho mayores, presionan por todos los medios su inclusión, consumo y pago por los fondos de la seguridad social. Para un empresario de la salud resultan mucho más rentable la atención de dos pacientes hemofílicos que la atención básica de dos mil afiliados en un centro de salud. ¿Qué se puede esperar, entonces, de tal estímulo económico?

El enorme gasto en medicamentos innovadores y tecnologías de alto costo, la gran mayoría poco eficaces, se concentró adicionalmente en clínicas privadas de alta complejidad, que solo atienden población de altos ingresos afiliada a las EPS que tienen asociado el negocio de la medicina prepagada. Por el mecanismo de la tutela y mediante el recobro al Fosyga (hoy Adress), se les abrió la puerta a estos negocios para extraer los fondos públicos adicionales de la seguridad social, generando una especie de solidaridad al revés, que transfiere recursos de la población general a la población más pudiente. Cada día estas instituciones crecen más y absorben más recursos de la seguridad social, mientras persiste la escasez de financiamiento para los servicios básicos y de mediana complejidad, especialmente los dedicados a la población pobre, donde las crisis financieras de los hospitales son pan de cada día. De esta forma se configura el peor escenario posible para un Sistema de Salud.

La Encuesta de Calidad de Vida 2016 pregunta sobre atención básica a las personas que se sintieron enfermas en los últimos 30 días, separando la atención del Sistema (una IPS) de la atención por médico particular, y arroja resultados por quintil que confirman la desigualdad en el acceso. (gráfico)

Gráfico . Personas que se sintieron enfermas en el último mes, atendidos en IPS o por profesional particular, por quintil de ingreso, ECV 2016 126

Fuente: DANE (2016).

En la medida que los servicios se vuelven más complejos, las inequidades se tornan más graves. La inoportunidad del diagnóstico en cáncer, por ejemplo, o la inaccesibilidad de otros tratamientos de alto costo u complejidad son fenómenos repetidos y suficientemente evidenciados en el Régimen Subsidiado, a tal punto que conforman ya un anecdotario nacional.

Fedesalud, igualmente, en respuestas auto 47 de 2015 y convocatoria a Sesión Técnica de la Honorable Corte Constitucional, señalaba:

[-] En segundo lugar, como causa de las anomalías presentes, deben señalarse las graves deficiencias de los servicios hospitalarios para las poblaciones dispersas, en virtud de los graves problemas financieros creados por una política de financiamiento genérica, vía demanda, es decir por venta de servicios a las EPS, uniforme para todo el país y que no contempla las necesidades específicas de las poblaciones en zonas de dispersión geográfica. Debe precisarse que es indispensable mantener hospitales abiertos para estas poblaciones dispersas, pequeñas y con pocas posibilidades de demandar por las barreras geográficas y culturales, aunque no resulten rentables, dada la baja densidad poblacional y la consecuente escasa demanda, lo que supone un financiamiento de carácter específico para tales condiciones igualmente particulares.

Otro ejemplo es el caso de departamentos con muchos municipios, como Cundinamarca, donde los hospitales de segundo nivel de atención que tenía el Sistema Nacional de Salud en cada provincia, fundamentales para garantizar la atención médica de la población sin barreras geográficas importantes, no se modernizaron y adaptaron a la tecnología necesaria para prestar servicios hospitalarios de mediana complejidad (que hoy se definen como cuidados intermedios). Es decir que, ahora, en el siglo XXI, este segundo nivel de atención ya no define tecnología intermedia en la atención médica, como lo significaba en el siglo XX, dado que estos hospitales no avanzaron al ritmo del progreso tecnológico mundial en atención médica y quedaron relegados a servicios hospitalarios que hoy se definen técnicamente como de baja complejidad. Las pocas especialidades con que cuentan hoy caben en la nueva definición de atención básica del Sistema, formulada en el Modelo de Atención Integral en Salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016).

Esta postergación y abandono tecnológico de los hospitales accesibles a las poblaciones de muchas provincias de los grandes departamentos obedece igualmente al abandono financiero originado en la supresión de los recursos de oferta, junto con la poca posibilidad de obtener recursos suficientes por venta de servicios al Régimen Subsidiado en poblaciones menores de 100.000 habitantes. La política de prestación de servicios los condenó al atraso tecnológico y a la crisis financiera permanente como a toda la red de servicios básicos del país para las poblaciones pobres que no habitan las grandes ciudades.

La consecuencia es que las poblaciones de muchas provincias tienen ahora su vida en riesgo ante cualquier situación crítica de salud que requiera estándares de servicios hospitalarios de un nivel de complejidad mediano o alto, pues estos servicios se encuentran a muchas horas de transporte por carretera, tiempos no recomendables en las normas internacionales para garantizar la atención oportuna de un neonato complicado, un infarto o un politraumatismo, y, por tanto, para mantener con vida a los pacientes hasta poder trasladarlo a las unidades con la tecnología necesaria para controlar médicamente la situación crítica.

Para completar el cuadro de inequidad social y prestación de servicios de salud, basta decir que en el último año el país presencia la inauguración de grandes clínicas de alta tecnología en Bogotá y otras grandes ciudades del país, con enormes anuncios en la prensa, en los cuales se deja claro a los ciudadanos que estas instituciones son únicamente para clientes privados de planes complementarios o de empresas de medicina prepagada. Es preciso aclarar, por supuesto, que de estas clínicas (que discriminan a los afiliados regulares del SGSSS) saldrán sin duda recobros por el uso de nuevas tecnologías y medicamentos innovadores de altísimo costo, contra los recursos públicos en el Fondo del SGSSS (Adres). Al fin y al cabo, los clientes privados están también afiliados al Régimen Contributivo y las aseguradoras privadas son también EPS, que no van a pagar de su negocio privado de medicina prepagada estos servicios de “mejor clase”, sino con los recursos de todos los colombianos.

Como señala la última publicación de FEDESALUD en conjunto con la Facultad de Economía de la Universidad Nacional:

El mensaje (subliminal) que reciben a diario los ciudadanos es que acceder a los servicios, supuestamente garantizados por la ley y la Constitución, seguirá siendo un viacrucis, a no ser que tengan dinero para pagar un plan complementario o una póliza prepagada. La realidad es que el Sistema de Salud “resultante” tiene tres o cuatro clases de clientes: los de primera categoría, con póliza de medicina prepagada; los de segunda, con plan complementario; los de tercera, que solo cuentan con el Plan Obligatorio del Régimen Contributivo; y los de cuarta, afiliados al Régimen Subsidiado. Las EPS recuerdan los ferrocarriles del siglo XIX en Europa, con vagones distintos para clases sociales diferentes.

[-] Podríamos señalar que el problema fundamental del Sistema, que lo tiene actualmente en crisis, parece ser justamente el hecho de que el gasto del Estado no llega a la población pobre y no se traduce en servicios de salud adecuados para estos, sino que se concentra, se desvía y se aleja por el camino en buena proporción, por la presión de diversos intereses descritos en este “mercado”. En síntesis, el arreglo institucional construido en 1993 no ha resultado eficiente en la asignación y menos en la distribución. (Martínez, 2013, p. 128) [-]

El Sistema General de Seguridad Social en Salud, en lugar de construir una sociedad más igualitaria, como pretendía la Constitución de 1991 y parcialmente la Ley 100 de 1993, progresivamente se acomodó en los 25 años transcurridos a las grandes desigualdades sociales, que el modelo económico refuerza e incluso profundiza. Sin embargo, es necesario aceptar que la crisis y el descrédito permanente por el maltrato a los ciudadanos hizo progresar enormemente el derecho a la salud, tanto el desarrollo de la norma constitucional por vía jurisprudencia, como su concreción en la ley estatutaria. El ser y el deber ser parece que seguirán enfrentados duramente, dado que no se vislumbran opciones de reforma del sistema de salud en el horizonte próximo.

Entre tanto, el proyecto de universalidad que se vendió al país hace 25 años, con un SGSSS igual para todos los ciudadanos, es y seguirá siendo inalcanzable. En fin, el discurso de que los colombianos tienen iguales derechos (al menos ante el Sistema de Salud) no es ni será verdad mientras subsista tan intensa mercantilización. El resultado es el opuesto: mayor fragmentación social, aunque, es importante señalarlo, no tan extrema como en pensiones o riesgos laborales.

l. ¿Cuáles son los rezagos o retrocesos que impiden el cumplimiento del mandato trigésimo del fallo estructural y cómo podrían superarse? Argumente su respuesta.

Dentro de los rezagos o retrocesos que impiden el cumplimiento del mandato trigésimo del fallo estructural están la carencia de voluntad política del gobierno para reglamentar con atención al Derecho Fundamental a la Salud, la Ley 1751/15 o Ley Estatutaria de Salud y avanzar en una eficaz coordinación intergubernamental e interinstitucional de consolidación.

Esta afirmación se soporta en informes precedentes de la Defensoría del Pueblo y en el mismo informe del Ministerio de Salud y Protección Social, que evidencian el lento e insuficiente avance en la implementación de medidas que garanticen el acceso un ejemplo de ello es la implementación del MIAS en el departamento del Guainía.

Los modelos de contratación e intermediación son un problema, puesto que se está transfiriendo la gestión del riesgo. Por esta razón y por el desvío de enormes cantidades de dinero gastadas de manera ilícita a través de la figura de los recobros, se apoyan en la inducción de presentación de acciones de tutela.

Se necesita de voluntad política que reglamente la Ley estatutaria en salud, que se establezcan medidas de control efectivas, adicionalmente se hace un llamado a la Superintendencia Nacional de Salud para que cumpla con las funciones señaladas en la ley 100/93

Indicadores GED

l. ¿El Sistema de Evaluación y Calificación de Actores -SEA- es una herramienta idónea para evaluar el goce efectivo del derecho a la salud, tal y como lo ordenó el auto 590 de 2016? Argumente su respuesta.

El acceso a la herramienta tiene problemas, se debió consultar en varias oportunidades para finalmente poder acceder a la información. Adicionalmente se recomienda la construcción de un sistema que presente la información de manera más amigable.

Adicionalmente la Comisión considera que el Sistema de Evaluación y Calificación de Actores -SEA- no es una herramienta idónea para evaluar el goce efectivo del derecho a la salud, tal y como lo ordenó el auto 590 de 2016, toda vez que no incluye a los ciudadanos usuarios del sistema de salud de regímenes especiales, reiteramos que el Ministerio de Salud no puede renunciar a la vigilancia, reglamentación y control de la política pública en salud de los regímenes especiales, toda vez que proteger el goce efectivo del derecho a la salud es la función misional del MSPS adicionalmente porque en el Estado Colombiano no hay ningún otro organismo que tenga esas atribuciones.

m. ¿El informe presentado por el MSPS se encuentra elaborado desde la perspectiva del goce efectivo del derecho a la salud? En caso afirmativo ¿Se evidencian avances desde esta perspectiva? Justifique su respuesta

No, El informe presentado por el MSPS no se encuentra elaborado desde la perspectiva del goce efectivo del derecho a la salud. El informe está elaborado desde la perspectiva estadística de seguimiento a las tutelas y las causas por las que se presentan dichas acciones constitucionales.

Un verdadero informe debe partir como la Comisión de Seguimiento (CSR) lo ha venido reivindicando ante la Corte Constitucional por el establecimiento de un sistema de información, que tenga como base para su funcionamiento los indicadores que constituyen el goce efectivo del derecho. Dicho sistema informativo debe ser on line para que efectivamente los organismos de regulación (Superintendencia Nacional de Salud) y organismos de control (Fiscalía General de la Nación, la Procuradoría General de la nación y la Contraloría General de la República) puedan intervenir en tiempo real para proteger el derecho fundamental a la salud de los colombianos.

En Colombia no existe un sistema de información con indicadores adecuados para medir el goce efectivo del derecho a la salud (por ejemplo, acceso oportuno, universal, tiempo de solicitud y respuesta). El MIPRES fue presentado como la solución al problema de las negaciones, pero en la práctica es un mecanismo para prescribir, que cubre sólo un segmento que terminó siendo una vía que permite falsear los sistemas de información.

El informe no contempla la perspectiva del goce efectivo del derecho sino desde la eficiencia de los servicios de salud, lo cual aunque ha presentado mejoras sustanciales en términos de información, no garantiza de ninguna manera el acceso oportuno a los servicios.

A modo de ilustración, de acuerdo a la Observación General No. 14 el Derecho a la salud establece que los medicamentos deben ser entregados en tiempo oportuno; un indicador adecuado, debería demostrar el tiempo transcurrido entre la prescripción y la entrega al paciente del medicamento prescrito por el médico tratante, otro podría ser el tiempo transcurrido entre la solicitud de la cita médica y la atención efectiva por el médico tratante.

n. ¿Las estrategias de seguimiento y evaluación al desempeño de los actores del SGSSS permiten identificar las causas por las cuales los usuarios acuden a la acción de tutela, adoptar las medidas para superarlas y de este modo desincentivar su interposición?

No, las estrategias de seguimiento y evaluación al desempeño de los actores del SGSSS no permiten identificar las causas por las cuales los usuarios acuden a la acción de tutela, adoptar las medidas para superarlas y de este modo desincentivar su interposición.

El informe menciona las 29 principales causas manifestadas por las EPS , como generadoras de la presentación de acciones de tutela, pero las acciones que manifiestan las EPS, forman parte del deber ser, e incluso siempre han existido pero no funcionan, tales como líneas específicas de contacto, rutas preferenciales para pacientes oncológicos, seguimiento a opiniones y sugerencias, mejoramiento de los procesos de autorización.

Acciones como la centralización de procesos administrativos, están escritas en el papel, pero en la práctica no funcionan.

Frente a la respuesta del MSPS y de acuerdo a los indicadores GED, el informe es político y retórico pues no presenta cifras y avances concretos, adicionalmente se apoya en gran medida en los argumentos de las EPS, instituciones que claramente tienen unos intereses centrados en el negocio que no son prenda de garantía del derecho a la salud.

Recomendaciones por parte de la Comisión y Fedesalud:
1. Se recomienda mantener la acción de tutela como mecanismo de protección del derecho a la salud, teniendo en cuenta que el problema no es la tutela sino las causas que la originan.

2. Es necesario establecer 2 mecanismo administrativos que permitan al ciudadano eliminar las barreras de acceso generadas por el sistema de salud, sin necesidad de acudir a la tutela así: a) Un mecanismo de Junta Médica Independiente que resuelva negaciones en 24 horas y b) Un Recurso prevalente ante la Superintendencia Nacional de Salud que ordene a las EPS e IPS la adjudicación de las citas médicas.

3. Es necesario suprimir el actual Sistema de Autorizaciones de las EPS, contrario a la autonomía médica sentada en la Ley Estatutaria.

4. Es indispensable un estudio nacional de oferta y demanda de servicios, oportunidad y barreras de acceso, georreferenciado, que incluya todos los servicios de salud de distinto nivel de complejidad, públicos y privados, en todas los entidades territoriales, para que el país pueda conocer la dimensión real del problema de accesibilidad a los servicios de salud, que hoy apenas estimamos por sus consecuencias, las negaciones de servicios y las tutelas.

5. Promover el uso de instrumentos de vigilancia y control a las inducciones por parte de las EPS a la presentación de tutelas.

6. Es necesario que el Ministerio asuma la responsabilidad de dirigir y monitorear y examinar el cumplimiento de las obligaciones y principios que rigen la prestación de los servicios de salud de los regimenes de excepción, (sistemas de salud de las fuerzas militares, Universidades, magisterio, Ecopetrol, etc) con el fin de garantizar la sostenibilidad y el goce efectivo del derecho a la salud de sus afiliados. De acuerdo a la Observación General numero 14, el Estado debe garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, en su informe el Ministerio de Salud genera una diferenciación de responsabilidad frente a los regímenes especiales lo cual es inadmisible y una clara violacion al derecho a la salud de los colombianos que pertenecen a estos regímenes los cuales corresponden aprox. a 4.8 millones de colombianos.

7. Es importante el cumplimiento de los términos establecidos por la ley para la acción de tutela y el incidente de desacato, interponiendo sanciones severas a las entidades infractoras y un seguimiento contínuo a los fallos de tutela e incidentes de desacato. Actualmente el desacato es una medida insuficiente para hacer cumplir la tutela, por lo que es necesario implementar una información estadística frente a estas acciones. Un inconveniente adicional, es que los accionados frente a un desacato tienen un término de 6 meses para dar cumplimiento al restablecimiento del derecho, lo cual es un despropósito, teniendo en cuenta que el derecho a la salud está intimamente relacionado con el derecho a la vida. Se recomienda la unificación de los tiempos de cumplimiento con los términos establecidos para la tutela pues el origen de la acción tiene el mismo grado de urgencia.

8. Se deben tener en cuenta los resultados de los informes del Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud IETS, para la incorporación de tecnologías en salud dentro del plan de beneficios, teniendo en cuenta el costo beneficio.

9. Las Secretarías de salud deben ser expeditas en la inspección, vigilancia y control de la calidad en la prestación de los servicios de salud en sus jurisdicciones territoriales.

10. Es necesario ejercer un control sobre el desvío de enormes cantidades de dinero gastadas de manera ilícita a través de la figura de los recobros que se apoyan en la inducción de presentación de acciones de tutela. Esto favorecido por los modelos de contratación e intermediación que transfieren la gestión del riesgo.

11. Es imperativo frenar la fragmentación social y por tanto el fomento que el MSPS hace de los sistemas excluyentes de aseguramiento y prestación, a los que financia excepcionalmente a pesar de que discriminan a la mayoría de la población, de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

12. El Ministerio de Salud y Protección Social debe garantizar y preservar la equidad hacia las personas en situación de vulnerabilidad, haciendo énfasis en la capacidad de pago de los cotizantes para el pago de las cuotas moderadoras y copagos, en razón de la barrera de acceso que se está presentando.

13. Es necesario capacitar a los jueces en materia del Derecho a la Salud y funcionamiento del SGSSS, para evitar que la acción de tutela se convierta en una medida contraproducente por ejemplo en casos de inducción de medicamentos de marca, o los producidos por las cartelizaciones que se han presentado a través del tiempo.

14. La Comisión y Fedesalud reiteran la necesidad de replantear la estructura del Sistema de Salud, pues se necesitan cambios de fondo que no favorezcan el negocio, sino la protección del derecho a la salud de manera integral. Insistimos igualmente en la necesidad de reglamentar la Ley Estatutaria en Salud mediante una Ley Ordinaria que resuelva el predominio de la salud como derecho fundamental sobre el negocio, que es la esencia de la Ley 100/93.